南海小病门诊有报销大病住院有保障

南海小病门诊有报销大病住院有保障

2008-07-22 09:55来源：佛山日报

南海逐步建立较为完善的医保体系，基本实现全民“病有所医”

　　在南海人民医院，市民正在取药。居民门诊医保制度实施后，市民看病可省下不少钱。

　　▲患者在专门的医保服务窗口挂号就诊。目前许多医院都设置了专门的医保服务窗口。

　　核心提示

　　在开展深入学习实践科学发展观活动试点工作中，南海区着力推进民生工程，继今年3月1日起在全市率先实施低保五保对象门诊医疗全免费保障办法后，本月1日起实施居民门诊基本医疗保险制度，每年又投入1.4亿元财政资金，将门诊医保、住院医保捆绑实施。今后，南海城乡居民每年最多只需缴纳264元参保，看门诊和住院都将享受报销政策；低保户、五保户等低收入困难群体的所有门诊医疗费则实行全免政策。

　　城乡一体化门诊、住院医保的实施，以及社区卫生服务站和“健康村”工程的建设，意味着“病有所医”梦想在南海真正实现，也标志着南海医疗保障水平达到发达国家水平，被卫生部部长陈竺誉为代表了东部发达地区的发展方向。

　　不断致力完善医疗保障体系

　　医保是关系老百姓切身利益的民生工程，多年来，南海一直着力构建全民医保体系，从2002年1月起实施城镇职工基本医疗保险；2004年1月在全市率先实施农村基本医疗保险；2006年7月将农村基本医疗保险发展为城乡居民基本医疗保险，全区约有73万人参加居民医保，去年共有6.04万人次享受居民医保待遇。

　　为更好地让居民共享发展成果，南海区委区政府在开展深入学习实践科学发展观活动试点工作中，将门诊医保作为16项专题调研之一，将建立门诊基本医疗保障制度作为一项重要的民生工程加快推进实施。今年3月1日，南海在全市率先实施低保五保对象门诊医疗全免费保障办法，惠及全区低保五保对象2.3万人。

　　紧接着，由南海区副区长孔耀明任组长，区政府办公室、市社会保险基金管理局南海分局、卫生局和财政局等多个部门组成联合调研组，在全面分析全区居民医疗保障现状、广泛征询社会各界意见、现场考察观摩顺德做法及测算2007年南海各医院门诊数据等基础上，拟订了居民门诊基本医疗保险试行办法。5月23日，南海区常委联席扩大会议通过此试行办法，并确定从本月1日起实施此试行办法。

　　“病有所医”梦想在南海实现了

　　本月1日，南海区居民门诊基本医疗保险制度正式实施。据统计，凭借政策的优越性及相关部门的着力推动，南海门诊医保工作顺利推进。截至参保期限本月15日，南海共有85.3万人参保，做到应保尽保，其中有83％的参保人选择提高型。85.3万名参保人中有13.2万人为城镇职工医保对象，72.1万人为同时参加门诊、住院医保的城乡居民；城乡居民门诊、住院医保两项，南海财政每年投入超1.4亿元。

　　南海区区长区邦敏认为，从长远看，居民门诊医保的施行意味着整个社会医疗保障体系的发展进入了新阶段，也意味着医疗卫生体系建设进入了新时期，有效缓解“看病难、看病贵”难题。

　　城乡一体化门诊、住院医保的实施，以及社区卫生服务站和“健康村”工程的建设，都是“病有所医”梦想在南海的实现。卫生部部长陈竺曾说，南海医疗卫生体系的建设代表了东部发达地区的发展方向。从这个意义上看，南海医疗卫生体系的建设如果能顺利推行，将成为全国医疗卫生保障体系的成功经验。

　　继续完善门诊医保配套工作

　　南海实施门诊医保至今，获得各方肯定。在国家人力资源和社会保障部日前召开的相关研讨会上，市劳动和社会保障局介绍了南海门诊医保政策的优越性以及南海推进这项工作的经验。省劳动和社会保障厅对南海实施门诊医保工作给予了高度评价，认为南海门诊医保制度的设计让群众充分享受发展成果。实施门诊医保当日，市委常委、常务副市长周天明来南海调研时，认为“南海区门诊医保工作做得扎实、细致、准备充分”。

　　南海有不少居民在赞扬、享受门诊医保的同时，纷纷对门诊医保制度如何更完善提建议。目前，南海区有关部门正针对群众提出的建议，进一步完善相关配套工作。如在本月15日截止参加今年门诊医保后，对所有参保人的信息进行全部更新，防止出现参保居民不能享受报销等类似的问题。同时，南海区社保部门正加快信息系统建设，它除延伸到桂城街道各个社区卫生服务站，下一步将覆盖全区社区卫生服务站，让群众享受更快捷、方便的门诊医保服务。

　　南海区劳动和社会保障局副局长张志勇表示，目前南海16岁以下的参保对象及新参保人还未有医保卡，区社保部门和科技局正着手准备为他们制作医保卡，以方便这部分人就医。

　　看病

　　故事

　　故事一

　　看小病可以足不出村

　　昨日，家住狮山镇小塘新城的林伯由于感冒发烧，所以一大早就来到本村的社区卫生服务站看病，从看病到取药，只用了30分钟。 “真没有想到，一瓶吊针加3天的药总共25.5元，比自己随便买点药都便宜很多。”走出卫生服务站后，林伯指着手中的账单告诉记者，挂号是0.5元，诊金是2元，药费原本是85元，按报销范围和社区医院可报销80％的原则，个人缴纳的医药费只要23元。

　　“医生在开药的时候咨询了我，有些药不能全部报销，但整体而言，药费还是便宜了不少。”林伯告诉记者，过去他也经常感冒发烧，但考虑到一去医院看病，就要花几十元，节俭的他总是自己买药来吃，效果并不是很理想，有了门诊医保后，自己到社区医院看病不仅方便了，而且更加便宜了。

　　门诊医保实施后，南海为避免居民过多涌入大医院，在保险制度中规定，到社区卫生服务站就诊可比一级医院多报销10%，即社区卫生服务站可报销80%的医疗费用，一级医院则可报销70%。记者在罗行村社区卫生服务站发现，不少居民都是就近在社区卫生服务站看病。不少市民认为，看小病可以足不出村更方便。

　　故事二

　　心理和经济负担同时减轻

　　家住桂城街道叠北村、今年已70岁的麦霞婆婆身体一直不好，不仅有神经性头痛，还有慢性肺炎。因丈夫早逝，儿子又有病，全家的生活靠低保补助，麦婆婆对到医院看病一直是望而却步。

　　今年3月，南海在全省率先出台低保、五保对象基本门诊医疗全免费政策后，麦婆婆终于可以不要再为看病而发愁。“我虽然身体不好，但由于担心费用贵，过去经常是能拖则拖，最多是自己买点药吃，很少去医院看病。”麦婆婆表示，现在门诊、住院都有了保障，心理负担、经济负担都减轻了，对于她们这样的家庭来说是一个很大的福音。

　　据悉，南海目前有低保、五保对象23000多名，在不同程度上都享受着政府的医疗救助，但依然有部分群众因病致穷、因病返穷。目前门诊全免范围包括2000多种常用药，基本可以满足群众的需求。同时，困难群众住院有医保、重大疾病有慈善会的资助，所以目前在南海，困难群体真正实现了“病有所医”。

　　南海特色

　　本月1日，市委常委、常务副市长周天明在视察南海门诊医保政策实施情况时，对南海相关工作给予充分肯定。他表示，南海缴费方式既考虑“广覆盖”、又照顾“高要求”，既颇具南海特色，同时也具有创新性。

　　南海门诊医保是较完善的制度设计

　　1 赋予参保人选择权

　　考虑到居民经济承受能力不一，南海设计了两种参保类型供居民选择，两种模式的缴费标准不一样，在待遇上，提高型明显优于基础型。

　　基础型可报销药品有702种，提高型与城镇职工基本医疗保险基本一致，可报销药品有2000多种，加上各种检查的项目，超过1万种，另外提高型每年可以享受一次免费健康体检，定点医疗机构为参保人建立健康档案，而基础型没有这个待遇。之所以这样拉开差距，目的是为了鼓励居民选择待遇更好的提高型模式，使其得到更好保障。

　　“南海门诊医保政策的优越性吸引了我们一家人参保。”市民杨女士说，她参保前认真看了相关资料，觉得南海门诊医保可报销的范围特别广。“自行选择定点医院的做法很人性化，我们一家三口就近选择了不同的定点医院”。

　　充满人性化的门诊医保制度设计赢得了群众的支持。据统计，南海共有85.3万人参保，其中有83％的参保人选择提高型。

　　2 鼓励患小病进社区医院

　　目前，社会上普遍存在“大医院热小医院冷”的现象。“大病要去大医院，但你说得个感冒、发烧什么的，有必要挤到那里去吗？门诊医保本来就是针对这些常见病的，社区卫生服务站完全应付得了，没有必要担心医疗水平。”南海区卫生局副局长劭小筠表示，南海通过行政的手段、经济的措施，即在各层次医院之间设置不同的报销比例，将参保人引导到社区医院，真正解决广大居民“看病难看病贵”的问题。这样并不会降低门诊医疗的服务水平，而是更有利于医疗资源的优化配置。

　　为鼓励居民到就近的社区卫生服务站就诊，南海门诊医保报销政策规定，属于门诊医保目录内的医疗费用，在社区卫生服务站就诊报销比例为80%，而在一级医院和二级医院就诊报销比例分别是70%和50%。从参保情况来看，目前全区只有13.48％的群众选择了区级医院，而86.52％的群众选择了镇级医院及其辖下的社区卫生服务站，可谓达到了政府设置不同报销比例的目的。

　　3 引入商业保险作补充

　　实施已有一段时间的南海住院医保，从本月1日起再有新调整。其中，最引人注目的是，引入商业保险作医保补充，让参保市民的住院费最高报销额从原来的3万元递增至15万元。而缴费标准也因待遇大幅度提升而有所调整，从原来每人每年190元调整至260元，其中的20元委托商业保险运作。据市社会保险基金管理局南海分局的测算，调整后，以住院全部医疗费用（包括不纳入报销范围的费用）计，实际平均报销比例可达到50%。

　　为方便参保人，社保经办机构利用信息平台与商业保险公司直接结算，需赔付时，参保人不需向商业保险公司提出申请。按规定，在一个保险年度内，商业保险公司赔付的最高限额为每人10万元。这10万元加上基金支付最高限额的5万元，即每个参保人每年的报销限额高达15万元。

　　南海区劳动和社会保障局表示，建立这项补充保险的目的是为了更好地解决大病重病医疗保障问题。

　　治疗与预防相结合

　　本月17日，数百名罗村街道上柏村村民接受了免费体检，南海区卫生部门将为他们建立健康档案，实施三级预防，主动干预消除疾病隐患。原来这些村民在选择医保模式时，选择了提高型，也就享受了健康体检的服务项目。

　　门诊医保、住院医保和社区卫生服务站构成了南海基本医疗卫生保障体系的主干。如果说上述3项制度的推行，针对的主要是医卫体系中的“治疗”环节，那么南海目前正在着手建立的基本卫生保健制度，则是提高群众的健康和预防水平。

　　“居民在保健方面做好了，各种疾病也就自然减少，这将更有利于门诊医保制度的落实。”劭小筠表示。

　　目前，南海已在全国率先推行“健康村”建设工程，计划用5年左右时间将村村“卫生村”发展成为村村“健康村”，其基本理念就是在卫生环境之外，将与人的健康有关的因素都考虑进去，营造健康生活环境，保障公共卫生安全，健全卫生服务体系，完善健康保障体系。目前，南海8个镇（街）已分别选出两个村进行试点，计划在取得经验后再逐步推进。

　　专家点评

　　南海居民门诊

　　医保全省领先

　　夏青（广东省劳动和社会保障厅医疗保险处处长）：广东为什么要推动门诊医保政策的实施呢？目前广大群众都有城乡居民基本医疗保险，也就是说普通居民住院有了医疗保障，但门诊这块，除了城镇职工有职工基本医疗保险，普通的群众看门诊却缺乏保障。其实，目前动辄就是上百元的门诊费用，对一部分家庭而言，都可能导致因病致贫。

　　南海居民门诊医保在全省是领先的，其制度设计比较科学，也颇具“特色”，值得推广。其一，设置基础型和提高型两种参保模式，使广大群众可以根据自己的经济实力进行选择。其二，参保人可以自由选择定点医院，这可以促进医院之间的良性竞争，促使医院“善待”参保人，提供优质服务。其三，设置了层级报销比例，参保人需自付一定比例的费用，这样可以对参保人就医予以一定程度的约束，防止过度服务，节约医疗保险资源。客观地说，一项医保制度，全免费并不科学，并不利于持续发展。其四，南海将体检项目纳入门诊医保中，体现了现代医疗“防治结合”的先进理念。

　　目前，南海居民门诊医保做到应保尽保，这说明政策赢得了群众支持。当然，这项工作要做好，还需要在管理服务上抓实抓好，特别是要加强社区卫生服务机构的建设，同时要加强对定点医院的监督，防止服务不足的问题，使群众能更方便、更充分地享受保障服务。