佛山市医疗保障局佛山市社会保险基金管理局
关于2022年度佛山市商业补充医疗保险
“平安佛医保”的参保公告
为提升多层次医疗保障体系，更好地保障我市参保人的医疗待遇，根据市政府的要求，按照“政府指导、商业运作、自愿参保”的原则，我市自2019年12月创新设立了与“基本+大病”医疗保险高度衔接的佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”，有力地提升了佛山市民的医疗保障水平。2022年度的“平安佛医保”继续由平安养老保险股份有限公司佛山中心支公司（下称“平安养老险佛山支公司”）承保运营，我市基本医疗保险2021年11-12月在保状态参保人（包括职工参保人和居民参保人），均可自愿参保。现将2022年度“平安佛医保”参保的相关事项公告如下。
一、保费标准及赔付责任
2022年保费标准为185元/人·年。
参保人参保后可享受的待遇详见《佛山市商业补充医疗保险赔付责任细则（2022年版）》（内容详见“附件1”）。
二、参保时间及保险期限
参保时间：2021年11月1日至2021年12月31日。
保险期限：2022年1月1日至2022年12月31日。
三、参保方式及适用人群
（一）医保电子凭证/社保卡缴费参保。
1.适用人群。
我市基本医疗保险职工身份参保人，同意使用本人医保电子凭证/社保卡为本人或同为我市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保手续。
2.办理时段。
2021年11月1日至2021年12月31日。
3.办理方式。
我市基本医疗保险职工身份参保人可通过以下方式办理参保：
（1）微信搜索“平安佛医保”公众号；
（2）微信扫码（地铁、公交、楼宇、海报等“平安佛医保”宣传广告或媒体广告中的二维码）；
（3）支付宝搜索“平安佛医保”；
（4）下载“佛山通”APP、“农行掌银”APP办理；
（5）联系身边的平安人寿代理人；
（6）佛山邮政各大网点；
通过以上方式，参保人根据参保指引用本人医保个人账户余额为本人或同为我市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）实时缴费参保。
（二）个人现金线上缴费参保。
1.适用人群。
我市基本医疗保险参保人，同意使用微信、支付宝、银行卡为本人或同为我市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保手续。
2.办理时段。
2021年11月1日至2021年12月31日。
3.办理方式。
我市基本医疗保险参保人可通过以下方式办理参保：
（1）微信搜索“平安佛医保”公众号；
（2）微信扫码（地铁、公交、楼宇、海报等“平安佛医保”宣传广告或媒体广告中的二维码）；
（3）支付宝搜索“平安佛医保”；
（4）下载“佛山通”APP、“农行掌银”APP办理；
（5）联系身边的平安人寿代理人；
（6）佛山邮政各大网点；
通过以上方式，参保人根据参保指引使用银行卡或微信支付、支付宝支付实时为本人或同为我市基本医疗保险参保人的直系亲属（父母、配偶及子女）办理参保缴费，保险费由其本人支付。
四、服务方式
（一）服务热线。
1.平安养老险佛山支公司咨询热线电话：0757-66630000、0757-82280135
2.佛山市政府12345热线电话：12345
3.平安服务热线电话：95511转6
（二）服务网点咨询。
如有需要的参保人可到以下服务网点，由驻点人员提供现场咨询及协助投保服务。
五、其他参保事项
更多资讯请关注“平安佛医保”微信公众号，也可关注佛山市医疗保障局、佛山市社会保险基金管理局官网及微信公众号。
特此公告。
附件：1.佛山市商业补充医疗保险赔付责任细则（2022年版）
2.佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”恶性肿瘤
自费药补偿药品目录（2022年版）
3.佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”恶性肿瘤
自费药补偿指定定点医疗机构名单和佛山市商业
补充医疗保险“平安佛医保”恶性肿瘤自费药补偿
指定定点药店名单
4.28种重度重大疾病定义
5.第一批罕见病目录
佛山市医疗保障局 佛山市社会保险基金管理局
2021年10月29日
附件1
佛山市商业补充医疗保险赔付责任细则
（2022年版）
一、医保目录范围内个人负担医疗费用补偿
参保人投保年度内住院（含家床）、门诊特定病种发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销80%，年度累计最高报销限额100万元。
1.报销费用范围
医保目录范围内个人负担合规医疗费用包括参保人所承担的以下范围费用：
1.1参保人在佛山市内基本医保定点医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用
1.1.1目录范围内个人自付部分
参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的个人自付部分医疗费用（不含基本医疗保险起付线，含大病保险年度起付标准，含超基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额以上部分、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额5000元以上部分）；
1.1.2目录范围内个人自负部分
1.1.2.1参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后药品的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.2参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的检查、化验、治疗项目的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.3参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的一次性材料的个人自负部分医疗费用，按90%纳入报销费用范围；
1.1.2.4参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的透析医用材料的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.5参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的临床用血项目的个人自负部分医疗费用；
1.1.2.6参保人经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的体内放置材料的个人自负部分医疗费用，按50%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元；
1.1.2.7参保人进行中医及民族医诊疗类项目（中医骨伤和中医肛肠除外）治疗时，当次住院已发生的经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后的个人自负部分医疗费用，按70%纳入费用范围，年度累计报销限额1000元；
1.2 参保人在佛山市外医疗机构住院治疗发生的下列医保目录范围内个人负担合规医疗费用。
1.2.1 对于转诊备案或长住（驻）异地备案的参保人，经佛山市基本医疗保险和大病保险核报后在市外医疗机构住院治疗的个人负担合规医疗费用，按90%纳入报销费用范围（不含起付线）；
其中，体内放置材料的个人负担合规医疗费用，按50%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元。
1.2.2自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住（驻）异地备案的参保人在非备案地/非转诊地发生的医保目录范围内的个人负担医疗费用不纳入报销费用范围（因急诊或抢救所发生的住院合规医疗费用除外）。
1.3门特病种个人负担合规医疗费用补偿
参保人投保年度内进行门诊特定病种治疗发生的经基本医疗保险和大病保险核报后的医保目录范围内个人负担合规医疗费用（含超年度支付限额部分）。
二、医保目录范围外个人自费费用补偿
参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构住院发生的医保目录范围外的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额100万元。
2.1 其中目录范围外的体内放置材料个人负担费用按60%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元。
2.2 PET-CT检查项目待遇限投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发的参保人享受，其检查费用（不含显影剂）按60%纳入报销费用范围，报销限额为5000元。
2.3 自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在非备案地/转诊地发生的医保目录范围外的个人负担医疗费用不纳入报销费用范围（因急诊或抢救所发生的住院合规医疗费用除外）。
2.4 门诊特定病种就医发生的医保目录范围外的费用不纳入报销费用范围。
三、恶性肿瘤自费药补偿
参保人进行肿瘤类病种的治疗，投保年度内使用恶性肿瘤自费药累计在1 万元以上，30 万元（含）以内的部分，报销90%。
恶性肿瘤自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：
3.1 选药原则
3.1.1 结合广东地区实际，参考广东省疾病预防控制中心等权威机构最新发布肿瘤检测数据，优先优选适用于多种疾病且具有较高临床价值的本地区高发病种（如男性：肺癌，肝癌，结直肠癌，鼻咽癌，和胃癌；女性：乳腺癌，肺癌，结直肠癌，甲状腺癌和子宫体癌等）和国内高发病种，高值的基本医保自费治疗药品。
3.1.2 动态接收医疗机构、临床医生、药企、参保患者的药品增补建议并实时组织相关药学、临床专家进行评估。对于谈判未成功的国谈药品，临床医生、参保患者反映强烈的用药治疗需求和费用负担较大、覆盖面较广的品种优先考虑。
3.1.3 同一药品优先纳入一线用药、原研药、临床使用量大、接受程度高的品种。
3.2 纳入补偿条件
经承保机构审议纳入的药品及适应症，具体清单见附件一，药品纳入基本医保目录后自动退出，药品目录根据国家医保政策情况适时增补。
3.3 就医管理
参保人经核定资格可享受补充医疗保险恶性肿瘤自费药补偿的，须选择承办保险机构指定的三级医院就医并开具处方，须在承办保险机构指定药店购药。
3.4 申请程序
参保人申请恶性肿瘤自费药补偿的，须经佛山市基本医保定点医疗机构主诊医师或佛山市慈善赠药责任医师签名确认符合相应病种诊断及自费项目使用适应症，并有医疗机构加具意见，交承保机构核定待遇享受资格。有慈善赠药的药品，须由12家指定医院备案的慈善责任医师开具处方；无慈善赠药的药品处方可由“指定医院”主诊医师开具。
3.5 待遇享受
参保人如满足享受恶性肿瘤自费药资格，从核定之日起享受待遇，投保年度内有效。
3.6 既有疾病投保
参保人首次投保前已患恶性肿瘤的，报销比例调整为60%。若参保人按年度投保断保，再次参保将视同首次参保。
四、超高额医疗费用补偿
参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和商业补充医疗保险费用补偿后的医保目录范围内合规医疗费用累计在8万元以上、50万元（含）以内的部分（不含年度累计起付标准部分），报销90%。50万元以上、100万元（含）以内的部分（不含年度累计起付标准部分），报销100%。
五、28种重度重大疾病保险金
参保人投保年度内（无等待期），经二级及以上医院确诊初次罹患中国保险行业协会、中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中规定的28种重度疾病（不包括恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种轻度疾病）的，一次性给付1万元重度重大疾病保险金，对该参保人该项保险责任终止。
关于初次罹患的认定需符合下列定义：
（1）若参保人发生了本保险产品定义的重大疾病，以达到该重大疾病判定标准的日期为重大疾病确诊日期。
（2）若参保人发生了本保险产品约定的恶性肿瘤——重度重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期；未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。
28种重度重大疾病详细定义见附件三。
28种重度重大疾病定义的参考依据，您可登录
http://www.iachina.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=dfbe46c8f7aa414694e7043603c6fb0b.pdf 查阅“3.1.1”重度疾病项下的“3.1.1.1”至“3.1.1.28”。
因下列情形之一导致被保险人初次发生重度重大疾病（中国保险行业协会、中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中规定的28种重度疾病）的，保险人不承担给付保险金的责任：
5.1 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
5.2 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
5.3 被保险人服用、吸食或注射毒品；
5.4 被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；
5.5 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
5.6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
5.7 核爆炸、核辐射或核污染；
5.8 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
六、121种罕见病保险金
参保人投保年度内（无等待期），经二级及以上医院初次确诊国家卫生健康委员会公布《第一批罕见病目录》（《关于公布第一批罕见病目录的通知》，国卫医发〔2018〕10号）中规定的121种罕见病的，一次性给付1万元罕见病保险金，对该参保人该项保险责任终止。
关于初次确诊的认定需符合下列定义：
若参保人发生了本保险产品定义的罕见病，以达到该罕见病判定标准的日期为罕见病确诊日期。
具体罕见病目录，您可登录
http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2018-12/31/content_5435167.htm 查询
因下列情形之一导致被保险人初次确诊国家卫生健康委员会公布《第一批罕见病目录》（《关于公布第一批罕见病目录的通知》，国卫医发〔2018〕10号）中规定的121种罕见病的，保险人不承担给付保险金的责任：
6.1 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
6.2 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
6.3 被保险人服用、吸食或注射毒品；
6.4 被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；
6.5 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
6.6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
6.7 核爆炸、核辐射或核污染；
七、特别规定
7.1 投保对象
佛山市基本医疗保险参保人（不得排除患病人群、高龄老人等群体）。
7.2 投保方式
自愿投保，按年度缴费，年度投保不设等待期。
7.3 保险期间
一年，本产品责任期间自投保年度1月1日零时起至当年度12月31日二十四时止。
7.4 不予补偿的费用
7.4.1 因自杀、自残、醉驾、酒驾、无证驾驶、主动吸食或注射毒品、故意伤害，各类违法、违规行为产生的医疗费用。
7.4.2 应当从工伤保险、生育保险中支付的。
7.4.3 在境外（含港、澳、台）就医的。
7.4.4 挂号费、门诊病历工本费、就医路费、救护车费、住院陪护费、护工费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等。
7.4.5 脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸等费用。
7.4.6 各种美容、整形、矫形、减肥；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、助听器等费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用。
7.4.7 特诊费、特诊室服务费、特需医疗费、特种病区、外宾华侨、港、澳病区和各医院综合诊疗中心的特种医疗服务费、医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药，科研，临床验证（用药、检查、治疗）等费用。
7.4.8 保险期间规定的投保生效前发生的医疗费用。
7.5 待遇核算顺序
7.5.1 补充医疗保险的待遇核算在佛山市基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。
7.5.2 参保人在保险期间停止参加佛山市基本医疗保险的，在停止享受基本医保待遇期间发生的医疗费用由承保机构按照佛山市基本医保和大病保险的相关政策规定扣除应由佛山市基本医保和大病保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。
7.6 理赔时限
商业补充医疗保险待遇费用自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
八、保费
每人 185.00元/年（人民币壹佰捌拾伍元正）。
九、释义
9.1 个人自负部分医疗费用：在佛山市医保目录范围内，纳入基本医疗保险和大病保险核报范围外的合规医疗费用；
9.2 个人自付部分医疗费用：纳入佛山市基本医疗保险和大病保险核报范围的合规医疗费用，经基本医保和大病保险报销后的剩余部分，不含起付线费用；
9.3 自费费用：医保目录范围外的合规医疗费用。
9.4 转诊备案：
l 参保人经佛山市、区属三级定点医疗机构同意转诊到市外备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构就医的。
l 长住（驻）异地就医备案参保人经备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构同意转诊到其他地市已开通异地就医联网直接结算医疗机构就医的。
9.5 长住（驻）异地人员包括异地长期居住人员、异地安置退休人员和常驻异地工作人员。长住（驻）异地人员就医备案相关管理规定参照佛山市基本医疗保险的政策执行。
9.6 自行前往市外医疗机构就医人员：未经转诊备案或长住（驻）异地人员就医备案在市外医疗机构就医的参保人。
十、本细则由商业补充医疗保险承保机构负责解释。
附件2 佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”
恶性肿瘤自费药补偿药品目录（2022年版）
附件3 佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”
恶性肿瘤自费药补偿指定定点医疗机构名单
佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”
恶性肿瘤自费药补偿指定定点药店名单
附件4 重大疾病保险的28种重度疾病定义
附件5
第一批罕见病目录
