为解决参保人因自费项目或高额医疗费用特别是患恶性肿瘤等重大疾病负担过重问题，从2020年1月1日起，佛山市将推出并实施佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”。
“平安佛医保”集公益性、普惠性、创新性于一身，凡是参与佛山市基本医疗保险的参保人即可购买。该保险实行年度缴费，2020年缴费标准为185元/人/年，2020年1月23日前完成第一年参保，报销最高可至239.6万元。
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焦点1
惠及人群广，推行“三不两无一涵盖”福利
据悉，“平安佛医保”推行“三不两无一涵盖”福利，即不排除儿童、不排除高龄老人、不排除已患病人群（含重大疾病患者）；无等待期、无医保目录限制；保障范围涵盖住院及门诊慢性病种、门诊特定病种和癌症特药。参保人只要年度缴纳185元保险费，年度报销最高可保239.6万元。
记者从市医疗保障局了解到，“平安佛医保”采取自愿投保方式，凡是参与佛山市基本医疗保险的参保人（须为佛山市医保2019年12月在保状态）可购买，职工参保人可用社保卡医保个账余额缴费投保。市总工会将会为全市在册困难职工家庭持续购买三年“平安佛医保”。
由于个人账户划扣保费时间是2020年2月，所以该保险将从2020年4月1日起受理理赔，2020年1月1日后产生的本保险保障责任范围内的合理医疗费用可于4月1日后一并申请理赔。
焦点2
多层次保障，医保目录内及目录外个人医疗费高额补偿
为进一步强化商业保险与基本医疗保险高度衔接互补功能，“平安佛医保”实行医保目录范围内个人负担医疗费用高额补偿。参保人投保年度内住院（含家庭病床）、门诊慢性病种、门诊特定病种发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销80%，年度累计最高报销限额100万元。“平安佛医保”更创新性地将医保目录范围外个人自费费用纳入报销范围。参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地已开通异地就医联网直接结算医疗机构住院发生的医保目录范围外的个人负担合规医疗费用累计2.5万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额100万元。其中，目录范围外的体内放置材料个人负担费用按60%纳入报销费用范围，年度累计报销限额10万元。
比如，30岁的佛山市某企业职工小李，因重症在市内某三级医院2次住院，共发生医疗费124万元，原基本医疗保险报销30万元，大病医疗保险报销40万元，个人负担了54万元。如果他因购买了“平安佛医保”，个人负担将降至20.64万元。
此外，参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和上述补充医疗保险费用补偿后的医保目录范围内合规医疗费用累计在20万元以上、50万元（含）以内的部分（不含年度累计起付标准部分），“平安佛医保”给予报销90%。佛山市医疗保障局负责人表示，对于超高额医疗费用的参保患者实行再次保障，以期进一步减轻此类人群的费用负担，让患者有病敢治，进一步降低患者家庭因病致贫的风险。
参保人经转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在备案地/转诊地住院发生的医保目录范围内的个人负担的合规医疗费用，也纳入报销范围。
焦点3
关爱重症群体，实行15种恶性肿瘤自费药补偿
除了实行医保目录范围内个人负担医疗费用高额补偿外，市医疗保障局方面也提醒，自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在非备案地/转诊地发生的医保目录范围外的个人负担医疗费用则不纳入报销费用范围。此外，门诊特定病种和门诊慢性病种就医发生的医保目录范围外的费用不纳入报销费用范围。
值得注意的是，恶性肿瘤作为门诊特殊病种，尽管有些治疗药物已纳入医保目录，但部分自费药仍然让患者望而却步。因此，为关爱此类特殊群体，“平安佛医保”实行15种恶性肿瘤自费药补偿。恶性肿瘤治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫抑制剂等。参保人进行基本医保门诊特定肿瘤类病种的治疗，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上，15万元（含）以内的部分，报销90%。参保人首次投保“平安佛医保”前已患恶性肿瘤的，报销比例调整为60%。若参保人按年度投保断保，再次参保将视同首次参保。
比如，56岁的佛山市户籍居民林女士在2020年2月体检完查出肝部异常，2020年3月经佛山市某三甲医院确认，罹患肝细胞癌，需使用自费药乐卫玛（甲磺酸仑伐替尼胶囊），每月费用1.2万元，因此一年费用达14.4万元，全部由个人负担。若她购买“平安佛医保”之后，个人只负担2.34万元。
文/佛山日报记者岑雪莹通讯员佛医保宣