在健康需求多元化、人口老龄化，以及慢性疾病高发的今天，老年人的健康和养老是社会发展面临的一大问题，解决的有效办法之一就是医养结合。近年来，南海区分别在桂城社区卫生服务中心及桂城医院开展“家庭医生服务推广和公共医疗资源平台建设”、“老年内科住院患者‘医养结合’服务”，以医务社工为纽带，开始了医养结合的南海探索。
医务社工组织活动，指引长者参与糖友会游戏体验。（通讯员供图）
普及推广家庭医生
“我们月底会开展一场家庭医生的社区宣传活动，记得来了解一下啊。”距离活动举办还有大半个月，金队就忙着向邻里推介。金队是一名年过六旬的糖尿病患者，加入义工队后，主动提出当义务宣传员，还通过小品等方式宣传推广，让家庭医生被更多街坊接受和认可。
2017年，南海区首次将医务社工引入社区，“健康到家”项目已在桂城街道育才社区、桂花社区、叠二社区、东二社区、花苑社区、夏北社区、灯湖社区、同成社区、同德社区等9个社区开展。为让居民慢慢接受，医务社工联动社区周边资源，如社区卫生服务站、社区居委会、周边公园、志愿V站等，开展家庭医生宣传推广、健康素养宣传服务、慢病管理、健康体检、个案跟进、志愿者培育等方面服务，让更多居民了解“家庭医生”签约服务。
今年的7月1日至12月15日的半年时间里，该项目已直接服务5082人次，累计间接服务约13万人。以“家庭医生”签约服务中的“健康体检”一项为例，2019年在育桂站参与体检服务达1476人（2018年体检人数1058人），同比增幅39.5%。在夏北站参与体检服务达1656人（2018年体检人数1230人），同比增幅34.6%。居民的健康意识得到了一定程度的提高。“我家人行动不方便，无法参加体检”。社工在宣传家庭医生签约服务过程中，发现个别长者因行动不便，或者患病卧床，无法及时了解自己身体情况。医务社工与家庭医生合作开展“家庭照护”服务，给行动不便、有特殊需要的居民进行服务建档及评估，转介给家庭医生提供上门体检、家庭病床等服务，共同打通医养服务最后一公里。
建“医护养一体”模式
与家庭医生项目以社区为主要阵地不一样，桂城医院的老年内科住院患者“医养结合”服务是以医院内科住院病患为重点服务对象，在结合医疗救护的基础上，为长者提供健康指导支持、养老服务资讯、社区资源链接、生活护理支持、文化娱乐、精神关怀、心理慰藉、临终关怀、防跌宣传等养老服务。年近七旬的卢伯一直在桂城敬老院养老，今年因消化道出血住进桂城医院。由于医务社工项目此前已与桂城敬老院达成“医护养一体”共建合作关系，入院前敬老院社工已及时提供卢伯的基本信息及注意事项，让医务社工和医护人员在医院内提供适切的医疗服务。
同时，医务社工也跟进卢伯在院内的适应情况、治疗情况及健康情况，定期向敬老院反馈。“这样的合作，能让卢伯从住院适应到出院后护理，都能满足全程的颐养及康复需求。”项目社工黄海欣说。除了无缝对接的医养服务，医务社工项目同样重视前期预防及医疗知识的普及。据统计，桂城医院内科病患中有20%的住院长者存在较高的跌倒风险，而一旦发生跌倒，则容易出现骨折、中风等对长者身体危害较高且损伤难以逆转的情况，因此推进住院长者防跌服务，在内科医社合作中显得尤其重要。为此，医务社工与医院内科防跌小组共同创设了中高跌倒风险长者的需求评估，并以此为长者定制个性化住院照顾计划。同时通过防跌辅具资源库、防跌教育小组、防跌宣传日及宣传视频等形式，为有需要的住院长者提供资源链接和防跌知识教育，增加长者及家属对跌倒危害和防跌重要性的了解，增强其防跌意识。截至11月，项目已成功开展防跌宣传1场，制作防跌宣传单500份，辅具20件，共服务138人次。
文/特约通讯员曾蓉 通讯员 冼淑莲 张婉琪 黄海欣