案例
家住大良的李叔，今年65岁，有高血压病已10年。最近几个月，一直在服用降压药物，但血压仍然时高时低，波动较大，甚至有时会出现头晕、头痛等不适的情况。
得知在家门口就能看上省级专家教授，李叔当天早早就来到中区社区卫生服务站等候，抱着一试的心态看如何更有效控制血压。
当天，广东省人民医院、广东省心血管研究所冯颖青教授，又如常来到大良中区社区卫生服务站进行诊疗带教及慢病科研指导。
在诊室里，冯颖青教授耐心听取基层家庭医生汇报李叔的病史、诊疗方案和治疗情况，并与李叔进行详细问诊、体格检查，综合研判影响李叔血压升高的因素有：
1.饮食习惯：喜欢咸食和快餐食品，这些食物含钠量较高，容易引起体内水分滞留，增加血容量，从而升高血压。偶尔还会喝啤酒，进一步加重心脏负担，使血压更难控制。
2.缺乏运动：居民退休后在家看电视看手机，很少进行体育锻炼，缺乏足够的体力活动不利于心血管健康，同时也降低对药物治疗的反应性。
3.药物依从性：尽管医生叮嘱要规律服药，但李叔有时候因为忘记或者觉得没有明显症状而擅自减少药量或停药，这直接导致了血压不稳定。
4.未定期监测：李叔没有养成每天规律测量血压的习惯，也没有定期去医院复查，因此无法及时了解自己的血压变化情况，错过了调整用药的最佳时机。
5.其他健康问题：李叔同时患有轻度的糖尿病，血糖水平的变化也会影响到血压的稳定性。此外，他偶尔感觉腿部浮肿，提示可能存在肾脏方面的问题，这也是血压控制不佳的原因之一。
冯颖青教授手把手指导基层家庭医生，对病程记载、治疗方案等进行抽丝剥茧的讲解与分析，进一步完善患者的治疗方案，提升基层医生的诊疗水平与服务能力，同时鼓励患者及其家属增强规范化治疗的信心。
一是调整饮食结构，减少盐分摄入，避免过量饮酒；
二是增加适量的体育锻炼，比如每天散步半小时；
三是提高药物依从性，严格按照医嘱定时定量服药；
四是定期自我监测血压，并按约定时间到医院复查回访，以便医生根据最新数据调整治疗方案；
五是同步管理好其他慢性疾病，特别是注意血糖控制，建议同步检查是否有肾脏功能异常等问题。
通过上述综合性的管理和生活方式改变，李叔目前已成功稳定血压水平，并逐步改善整体自我健康状况。
广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范）区建设项目
糖尿病和高血压是我国发病水平较高的慢性非传染性疾病。我国高血压患病人数已超过3亿，糖尿病患病人数也已超过1亿。高血压和糖尿病是心脑血管疾病的危险因素，其合并症和并发症可能引起不良预后，较大程度地影响我国居民的健康水平和生活质量。
这一年，大良街道积极践行“将健康融入所有政策”，结合“百千万工程”和街道中心工作，持续推进健康高质量发展，围绕“大卫生、大健康”的目标大力提升医疗卫生服务水平。
这一年，大良健共体以医改为引擎，稳步提升慢性病防控成效。于2024年初率先创建全区首个“广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范）区”，目前，大良辖区已有1034人参加项目试点的规范化管理，定期随访（具体随访内容可咨询家庭医生）。该项目患者在“家门口”就可以享受广东省级专家门诊和暨南大学附属口腔医院（大良医院）专家门诊，同时也可以在“家门口”享受上级医院的药物治疗。市民在“家门口”就能享受到大医院标准化、同质化的慢病医疗服务已悄然实现。
创建“广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治示范区”启动仪式现场
在创建高糖示范区的过程中，大良健共体得到了广东省人民医院、广东省心血管研究所冯颖青教授专家团队的全力支持与指导。他们通过全面培训指导大良基层医护人员，多途径、多渠道地畅通优质医疗及管理资源的下沉，优化大良基层的慢性病系统化全流程管理，助力大良打造“防、治、管、康”一体化服务体系，整体提高大良基层医疗机构慢病防治队伍的服务能力与水平。
广东省人民医院心血管冯颖青教授团队在大良坐诊带教受到居民欢迎和好评
同时，省级项目组从医防融合可持续可推广的模式、流程优化、人才培养等方面进行全方位的指导和帮扶，大良医院及大良社区卫生服务中心已经完善了高血压、糖尿病的就诊流程和治疗规范，基层医生的诊疗技术和服务水平不断提高，门诊接诊量等数据也大大提升，居民的获得感和幸福感不断增强，为推动顺德区基层医疗机构“三高共管”工作踏出了坚实的一步。（广东省人民医院专家带教坐诊信息可关注暨南大学附属口腔医院和大良社区卫生服务中心公众号，也可以咨询家庭医生）
大良居民致谢广东省人民医院心血管团队
“广东省高血压糖尿病防治规范（示范）区”项目入选社区常住高血压或2型糖尿病成年患者，随访将持续2年。项目实施流程包括高血压和糖尿病患者的检出、管理、评估、治疗、预防和教育、转诊。还可以享受以下项目：
（1）项目入选时：完成问卷调查、体格检查（包括血压、身高、体重、腰围）、实验室检查（包括血脂、血糖、尿常规、尿酸和肌酐）及心电图检查等，必要时进行心脏彩超检查，以评估心血管病风险，确定心血管病高危对象。
（2）随访评估：入选后的第6个月、第1年、第2年接受医生随访，了解您的体重、血压、心率、服药情况，同时会通过门诊或电话了解您是否因病住院（主要是心脑血管事件）。每年接受实验室检查及心电图检查，必要时进行心脏彩超检查。医生会结合您的实际病情和用药情况，结合国际通用指南对您的治疗方案进行相应指导。
全区首个，“广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范）区”项目落地大良社卫中心
来源：大良街道卫生健康办公室编辑：融讯新媒体 李健英
审校：大良街道宣传文体旅游和教育办公室
