对于常年卧床、行动不便的高龄慢病患者而言，出院回家，往往不是照护的结束，而是另一场“战斗”的开始。往返医院，不仅是一场耗费全家人精力的“大迁徙”，更暗藏着转运途中病情变化的风险。
面对这一难题，南方医科大学第八附属医院（佛山市顺德区第一人民医院）全科医学科打造“院内救治+居家上门”一体化诊疗新模式。科室依托“互联网+护理”平台延伸医疗服务链条，实现院内院外健康照护无缝衔接。
今年5月，90岁高龄的梁奶奶（化名）在家人陪伴下，乘坐轮椅来到我院大良院区就诊，收入全科医学科住院治疗。住院期间，她接连遭遇下肢静脉血栓、消化道出血、肺部感染等多重并发症。
经过医护团队日夜坚守，梁奶奶终于转危为安，达到了出院标准。然而，新的难题摆在了家属面前：因病情需要，老人身上还留置着胃管、尿管，身上多处压疮需要定期换药，PICC导管需要维护……
“每每想到要带着母亲上下楼、挤医院，我们心里就满是担忧。”梁奶奶的儿子坦言，仅靠家属非专业的照护，一旦出现导管滑脱或感染，后果不堪设想。
了解到家属的顾虑，全科医学科医护团队在老人出院前，便开展一对一健康宣教，量身定制常态化居家随访方案，手把手教会家属如何通过手机预约上门服务。
于是，梁奶奶回家的日子，家属多次线上下单预约服务。全科护士拎着全套专业护理箱，驱车奔赴北滘老人家中，上门完成管路更换、压疮清创换药等护理操作，把专业医疗服务直接送到家门口。
针对老人吞咽功能严重受损、排尿功能障碍等情况，医护人员抵达后首先全面评估其生命体征与身体机能。梁洁莹护师严格遵守无菌操作规范，动作轻柔、手法精准，顺利完成新旧胃管与尿管置换，全程老人神态安稳，生命体征平稳。
管路更换完成，医护人员并未匆匆离去。深知老人需要长期居家照料，护士长坐于床边，耐心细致讲解长期卧床老人全套照护知识：管路日常观察要点、鼻饲喂食操作规范、翻身防压疮技巧、尿路护理注意事项……一边讲解一边示范，细致解答家属所有疑问，把实用好上手的护理知识留在家中。
看着忙得满头大汗、细致贴心的医护人员，老人的儿子紧紧握住护士的手，满是动容：“有你们上门服务，再也不用折腾担架抬上抬下折腾我母亲，我们心里悬了许久的大石头总算落地！”足不出户享受专业医疗照料，让家属卸下长久以来的心理与体力双重负担。
“全科医学的核心是‘全人、全程、全家’的管理。”全科医学科副主任梁勇前表示，“我们走出病房，走进千家万户，做的不仅仅是一项操作，更是送去一份‘安心’。”
本次上门居家护理，是科室探索“互联网+居家护理”服务的暖心实践，既拓宽了医疗服务的边界，也沉淀了丰富的院外延续性护理经验。未来，全科医学科将不断丰富上门护理服务项目，把更便捷、暖心、专业的护理服务送到辖区每一位失能、半失能老人家中，坚守医者初心，持续打通居家医疗护理服务的“最后一公里”。
可选服务：留置/更换鼻饲管护理、经外周入中心静脉导管维护、静脉采血、留置/更换尿管等。
选择护士：覃梅芳（全科医学科一区）
联系电话：0757-22861654或0757-22861652
供稿：全科医学科 梁洁莹
编辑：陈书翘
责编：陈晓霖
审发：蒋红霞
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