很多车主买了商业三者险，
以为有了“护身符”，
需要理赔时却被某些条款约束。
这些条款，
都能让保险公司“免赔”吗？
基本案情
2022年8月，陈某驾驶重型半挂牵引车与驾驶电动车的吴某发生碰撞，造成两车不同程度损坏和吴某受伤的交通事故。交警部门认为陈某承担此次交通事故的全部责任。事故当天，吴某被送往医院住院治疗，截至2023年3月，保险公司在交强险限额垫付1.8万元，吴某支付5万元，尚欠医院35万余元。
陈某驾驶的该重型半挂牵引车挂靠在某物流公司名下，该车在保险公司购买了交强险和商业三者险，事故发生在保险期间内。该商业险条款约定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分免赔。投保人在《免责事项说明书》盖章确认。
医疗费用产生后，吴某提起诉讼，要求陈某、物流公司、保险公司连带赔偿吴某医疗费。保险公司辩称，吴某主张的医疗费中包含非医保用药费用，该费用属于保险除外责任，应扣减15%的医疗费作为非医保用药费用，保险公司对该费用不予理赔。诉讼中，保险公司未提供证据证明吴某主张的医疗费存在非医保用药费用，且其超出基本医疗保险同类医疗费用标准。
裁判结果
法院经审理认为，案涉商业三者险中“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予赔付”的约定，属于减轻保险公司保险责任的格式条款。保险公司无充分证据证明已就该条款向投保人履行提示说明义务。
其次，案涉商业三者险中“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予赔付”的约定不能解释为非医保用药费用不予理赔。商业险合同中保险人收取的保费金额高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也高于国家基本医疗保险。交通事故的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药，如果一律对医保外用药费用不予理赔，将明显降低保险公司的风险，也影响受害人的治疗效果。
此外，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险公司应就受害人医疗支出超出基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证责任。如果受害人使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，保险公司仅对超出可替代医保用药费用标准的部分不予赔偿；对未超出可替代医保用药费用标准的部分，保险公司仍应当承担保险责任。本案中，保险公司未提供证据证明存在非医保用药，且该非医保用药费用标准超出了基本医疗保险同类医疗费用标准，应承担举证不能的不利后果。
综上，保险公司抗辩应扣减非医保用药费用，法院不予支持。故法院判令保险公司在商业险保险范围内赔偿吴某5万元，在商业第三者责任保险范围内支付医院35万余元。目前该案已生效。
法官说法
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”该司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用该条文时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。
非医保用药是指未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围内的药品，具有费用需自付、价格相对较高的特点。为控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，但非医保用药费用并非等同于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用。在事故发生后，医院有权根据伤者实际情况采取合理的、必要的治疗方案和药物来抢救伤者的生命和恢复伤者健康。伤者及其亲属听取医生建议使用了非医保用药，其目的是为了让伤者获得更有效的治疗。商业保险合同中保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果一律对医保外用药费用不予理赔不仅限制了被保险人的权利，更不利于受害人的救治。
若保险人有证据证明受害人使用非医保用药的费用超出了基本医疗保险同类医疗费用标准，保险人可对超出的部分不予赔偿。但保险人仍应按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准对未超出的部分予以赔付。
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来源：审监庭
编辑：杨昊
审校：吕慧敏、冷瑞雪
