一、改革背景
顺德区常住人口超过300万，是珠三角重要的制造业基地和人口流入大区。随着人口老龄化和生活方式改变，恶性肿瘤长期位居全区居民死因首位。据顺德区慢性病防治中心近五年死因监测数据，顺德区恶性肿瘤死亡率连续高于全国平均水平，且呈年轻化趋势。2022年，全区恶性肿瘤发病率达321.38/10万，死亡率达180.35/10万，癌症防治形势严峻。
改革前，顺德区癌症防治面临三重结构性矛盾：一是“防”与“治”割裂。公共卫生机构负责筛查和健康教育，医疗机构负责诊断和治疗，两者信息不通、流程不接，筛查阳性患者大量失访。二是基层能力薄弱。10个镇街社区卫生服务中心缺乏标准化筛查工具和规范操作流程，多数癌症筛查依赖区级医院单次项目，难以形成常态覆盖。三是患者依从性差。传统筛查需多次往返医院、多次抽血，结果反馈周期长，许多患者因等待焦虑或流程繁琐而放弃后续诊治。
2024年，顺德区以医改为牵引，依托广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）牵头组建覆盖10个镇街健共体、4家区属医疗机构的癌症防治联盟，着力破解“医防各行其是、筛查治管脱节”的困局，探索从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的县域实践路径。
二、具体举措
顺德区癌症防治中心紧扣“强基层、促融合”主线，从组织架构、筛查模式、流程再造、人员协同、质控体系、能力下沉六个维度实施体制机制创新，构建“防—筛—诊—治—康—管”全周期闭环。
我院院长蓝海为学生和家长讲课
（一）构建“区—镇街—社区”三级协同的癌症防治联盟
中心打破原有医疗机构与疾控机构间的行政壁垒，建立统一领导、分工负责、利益共享的协作机制。区级层面，中心挂靠广州中医药大学顺德医院，负责制定筛查技术方案、质量标准和培训计划，承担疑难病例诊治、高危人群内镜及病理检查等核心任务。镇街层面，10个镇街健共体（由社区卫生服务中心与属地医院融合而成）作为筛查执行主体，负责辖区高危人群动员、现场采血、基础问卷评估和初步健康管理。社区层面，村卫生站和家庭医生团队负责入户宣传、重点人群摸排和长期随访提醒。联盟内签署合作协议，明确转介路径和利益分配——基层筛查费用由区级统筹拨付，阳性转介至区级医院产生的检查收入按比例返还基层，形成“筛查有动力、转介有收益”的可持续机制。
顺德区癌症防治中心医护团队开展筛查及义诊
（二）自筹经费拓展多癌联合筛查，实现“一次采血、多病覆盖”
在国家鼻咽癌早诊早治项目基础上，结合科研课题，将筛查病种从单一鼻咽癌拓展至血液病、肝癌、胃癌及结直肠癌等多个高发癌种。核心设计逻辑是“以群众便利换长期依从”：一次采血、多病筛查：群众仅需到院一次完成抽血，即可同步完成多种肿瘤标志物检测和风险评估，避免反复奔波和多次抽血带来的抵触情绪。一次组织、多病覆盖：联盟统一制定年度筛查计划，各镇街集中组织动员，单场筛查活动即可覆盖多个癌种，相较分别开展单项筛查，组织成本有效降低，资源利用效率大幅提升。同步评估多种风险：通过统一问卷采集生活方式、家族史等信息，结合多指标血检结果，一次流程同步输出多种癌症风险分层，便于后续针对性干预。
由顺德区癌症防治中心牵头，组织各镇街健共体开展癌症筛查
（三）再造检验反馈流程，将结果等待时间压缩58%
针对筛查全链条中最影响群众体验的“结果反馈慢”痛点，对检验科工作流程进行系统性重塑：
标本优先处理：建立筛查标本“绿色通道”，所有筛查标本到达检验科后优先于常规门诊标本处理，实现“当天到、当天做、实现出结果”，公卫医师通过检验平台获取。
阳性结果通知不超过48小时：公卫医师在收到阳性结果当天内完成电话告知，采用标准化话术——先自报家门，再说明检测项目，清晰告知结果，最后给出明确就医建议（预约科室、时间、注意事项），杜绝模糊表述。
顺德区癌症防治中心医护团队到各镇街医院开展筛查及义诊
（四）首创“临床医师+公卫医师”双师共管闭环模式
这是最具突破性的模式创新，核心在于将公卫医师的角色从“筛查帮工”升级为“全程健康管理者”，与临床医师形成分工明确、无缝衔接的责任共同体。
公卫医师前置介入：在筛查动员阶段即参与高危人群风险评估；结果出具后，公卫医师负责电话通知并同步完成健康建档。系统内直接预约：公卫医师电话告知阳性结果的同时，直接在中心信息系统中为患者预约对应的专科门诊或检查项目（如鼻咽镜、胃肠镜等），患者无需自行挂号或排队。以鼻咽癌为例，公卫医师确认患者方便时间后，即预约鼻咽镜检查，为群众节省时间，同时提高内镜中心工作效率。
临床医师负责精准诊疗：患者经绿色通道转至专科后，由肿瘤科、内镜中心等临床团队实施规范化诊断、治疗。公卫医师持续随访：检查结束后，公卫医师对阳性患者重新接手，建立随访档案，按计划提醒复诊、监测康复情况、指导生活方式调整，形成“发现异常—精准导诊—规范治疗—长期随访”的无缝闭环。
（五）建立“三核对、双专管”现场筛查质控体系
针对现场采血、标本转运、检测前处理等高风险环节，中心制定标准化操作手册，实行全链条质控：
现场核对：采血时严格“一人一码”，采完即贴条码；每完成10人，组长逐一核对姓名、条码、试管颜色，确保人、码、管一致。
转运核对：标本送达检验科后，专人逐管扫描条码、录入系统、核对数量，发现异常当场补正，杜绝问题标本流入检测环节。
检测前核对：上机前再次核对条码与申请单，检测完成后系统自动绑定结果生成报告，避免手工录入错误。
双专管：指定检验科骨干与中心管理人员共同担任标本专管员，全程监督接收、分拣、上机和审核环节，实行“双人核对、责任到人”。
2025年全年处理近3万份筛查标本，实现零错管、零漏管、零混管。
（六）以“三个一”推动基层能力跨越提升
中心牵头成立癌症防治联盟后，通过系统化输出将区级技术和管理经验向基层延伸：
培养一支队伍：每年举办癌症早诊早治能力培训班，邀请省级专家授课，将筛查技术规范、质控标准、沟通话术全面导入基层。2024—2025年累计培训并考核基层癌症筛查骨干共两批共40人。
推动一批筛查落地：鼓励有条件的基层单位结合本地人口结构和高发癌种特点，自主开展筛查：2025年，容桂、伦教两个街道已独立完成肺癌、结直肠癌、前列腺癌等多种癌症筛查，实现从“被动执行”到“主动策划”的转变。
建设一批联合病房：与基层医院共建肿瘤联合病房，区级专家定期下沉开展教学查房、手术指导和疑难病例讨论，让康复期和稳定期患者在基层接受连续性管理。截至2026年5月，全区肿瘤联盟联合病房累计服务患者超过100名，基层肿瘤康复管理能力显著增强。
三、改革成效
（一）核心健康指标实现“双下降”
全区恶性肿瘤发病率从2022年的321.38/10万下降至2025年的294.82/10万，降幅8.27%；死亡率从180.35/10万降至150.15/10万，降幅达16.75%，连续三年保持下降趋势。其中，2025年鼻咽癌早诊早治项目早诊率和治疗率均达到100%，为历史最好水平。
我院《肿瘤全周期防治的中医科普教育创新实践》项目获评广东省科技进步奖
（二）闭环管理显著提升患者依从性和治疗转化率
“双师共管”模式下，阳性患者从初筛获知结果到完成专科检查的平均时间由原来有效缩短。肿瘤筛查阳性患者在本院的住院治疗转化率从2024年的66%提升至2025年的80%，意味着更多早期患者被留在区内规范治疗，减少了外转流失，也降低了患者异地就医的额外负担。
（三）社会效益逐步扩大
该模式在广东省癌症防治工作会议上作专题经验介绍，已有多地卫健部门前来考察学习。顺德区以“双师共管”小切口撬动医防融合大体系的实践路径。
四、经验启示
顺德区的实践表明，县域癌症防治突破的关键不在于单纯增加设备或经费，而在于制度设计上真正打通“防”与“治”的组织壁垒和利益隔阂。三点规律性认识值得推广：
第一，以“协同”提“效能”，激活存量资源比增量投入更可持续。将目光投向已有公共卫生资源——包括省级部署的各类癌症筛查项目、有的公卫医师队伍和社区卫生服务网络。通过“多病同筛”、“双师共管”等机制，将省级筛查项目的执行、随访和管理职能系统性地嵌入临床诊疗流程，使原本相对独立的公卫项目与医疗服务形成有机衔接；同时，明确公卫医师在风险评估、结果反馈、健康建档、转介随访等环节的主体责任，将这支队伍从“项目临时调用”转为“常态闭环运转”，在不增加人员总量的前提下显著提升其岗位效能。这一路径表明，县域医防融合不必依赖大规模增量投入，而应优先盘活项目资源、人力存量和组织网络，将质量员。
第二，以“效率”促“转化”，缩短筛查诊断时间窗是撬动患者行为改变的关键杠杆。一次采血、24小时内反馈结果、阳性当天电话通知并同步预约检查——一系列流程优化的深层逻辑，不仅是提升群众接受筛查的便利性，更在于最大限度压缩从初筛获知结果到完成确诊检查的“决策犹豫期” 。传统模式下，患者等待结果时间长，或需自主查询，因各种主观原因从获知阳性到自行挂号预约检查又往往拖延数天，这段空窗期不仅加剧患者焦虑，更常因“不方便”“不主动”而导致失访。将结果反馈时间压缩，并将“公卫医师直接预约”嵌入通知环节进行干预，有效改变了患者的行为惯性——鼻咽癌阳性患者住院治疗转化率从66%提升至80%。更深层的效应在于，快速闭环让患者在疾病进展的早期阶段即被“锚定”在规范诊疗路径上，既避免了因拖延而错失最佳干预窗口，也帮助患者建立起“有异常立即可查、查完即治”的健康管理意识和就医习惯，这对长期控制疾病进展具有基础性意义。筛查体系的优化不应止步于“查出多少人”，更要通过流程设计倒逼“查出后尽快处置”，帮助患者跨越“知而不行”的心理门槛。
第三，优化流程=优化管理，资源配置相对不足下的高质效筛查模式更具推广价值。在推进基层筛查能力建设时，并未依赖高昂的信息系统和充裕的人力配置，而是提炼出一套“三核对、双专管”的现场操作规范——以纸质条码核对、人工双重复核、分环节责任到人等“环节卡标”，替代对复杂信息设备和大量人员的依赖。这套模式在多个镇街健共体复制落地时，即使面对日均数百人次的采血任务和跨机构标本转运，仍实现了近3万份标本零差错。其核心启示在于：筛查质量不必然依赖于“高配置”，关键在于流程设计的严密性和标准执行的刚性。对于广大中西部地区或财政资源有限的县域而言，与其等待设备升级或人员扩编，不如先建立一套“低门槛”的现场操作流程管理，是更现实、更可及的起点。该模式适用于常住人口相对集中、县域医疗资源有一定基础的地区，尤其适合已建立紧密型医共体或健共体的县区。其他地区可借鉴其“双师共管”机制和流程优化策略，根据本地高发癌种调整筛查病种组合。
END
来源 | 医务科
编辑 | 杨咏仪
编审 | 米海容
审核 | 李恒寿
