佛山市医疗保障局自2019年2月正式挂牌成立以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，锚定市委“515”高质量发展战略目标，不断构建完善“有佛山特色”的多层次医疗保障体系，积极打造“但愿人健康，医保共担当”品牌文化，努力让广大市民真正“看得上病、看得起病、看得好病”，为提升佛山“软实力”贡献医保力量。
聚势谋远
着力推动医疗保障事业高质量发展
2022年，随着首个“五年规划”正式实施，标志着佛山医疗保障事业发展迈上了新征程。《规划》坚持以人民健康为中心，确立“十四五”时期全市医疗保障事业高质量发展的目标和路径，全力推进保障群众从“病有所医”向更高质量的“病有良医”转变，努力实现公平、高效、法治、安全、智慧、协同“六个医保”的发展目标，全力打造多层次医疗保障、医保协同治理、医保服务支撑、医保监督管理“四个体系”。
《规划》明确提出“930”工程，通过9项重点工程共30项具体工作任务将内容进一步细化量化实化，提出坚持党的领导、规范垂直管理体制、加强能力建设、落实财政保障、强化组织实施、营造良好氛围6项保障机制，创新性提出设立“医疗保障宣传咨询日”，具有很强的前瞻性、实操性、实用性。
减费降负
纾困惠企渡难关
积极应对疫情影响，坚决落实减费降负政策。
一是“降费率”为企业减负28.75亿元。2020年“阶段性减半征收”基本医疗保险缴费，为企业减负约14亿元；2021年企业缴费费率下降0.5%，再为企业减负约14.35亿元；今年7月起对灵活就业人员减收0.5%的基本医疗保险费，为23.5万人减少负担约0.4亿元。
二是“稳基数”为企业减负14亿元。2022年缴费基数维持2021年的标准不变，暂缓按机制调整基数，为企业减负约14亿元。
三是“推迟缴”减轻企业短期资金压力。今年7月至9月，中小微企业“免申即享”缓缴医保费用政策，为全市符合条件有需求的11.79万家企业共58.6万从业人员缓缴保费约2亿元。
常态集采
切实减轻市民医药费用负担
成立以来,市医保局多措并举降低药品和医用耗材价格，共减轻市民医药负担45.79亿元。
一是积极参与国家医药集采。共组织全市公立医疗机构参与6批234种药品和2批次医用耗材的国家集采工作。其中：药品价格平均降幅为53%，心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降幅82%。
二是建立医药集采“广佛联盟”。通过与广州强强联合、以量换价，药品和医用耗材价格平均降幅为59%。
三是创新“双通道”保障。市民在定点药店可以购买“物美价廉”的国家谈判药，并享受医保报销。现药品目录增至186种，已结算约9万人次，购药总费用5.33亿元，医保报销比例达85%。
多层体系
有效提高“特殊群体”保障水平
一是创新推出“平安佛医保”。坚持“三不两无一涵盖”，实行零门槛投保，高龄老人、已患病人群、有既往症人员均可参保，无等待期，无目录限制。参保人的最高报销限额拓展至320万元左右，3年来参保人次达270万，个人综合最高赔付达124万元，有效防范化解重大疾病患者因病致贫的风险。
二是创新优化医疗救助政策。2021年，在全国率先将国家罕见病目录中所有的121个病种全部纳入医疗救助，将罕见病患者、孤儿、事实上无人抚养的儿童，全部纳入医疗救助范围。2021年至2022上半年，共保障重点救助对象1.2万人，支出总额9828.6万元。
三是有力提升门诊特定病种医疗保障水平。病种扩增至62个，政策范围内费用报销比例最高可达95%，大大减轻参保人负担。
四是全面优化家庭病床政策。适用范围更广，病种范围新增到14种，开展家床业务的定点医疗机构不再限定于一类医疗机构，患者居家就能享受到专业的医疗服务；引入照顾需求等级评估体系，病情和失能状态评价更科学；适度提高重度失能人员的日均定额结算标准，照顾4级失能以上参保人的每级原则上提高15%。
付费改革
不断提升基金精细化管理水平
2019年佛山市成为广东省唯一的DRG付费国家试点，被国家医保局评为“进度优秀”试点城市。2019年至2021年，共支付212万份病例，医保基金付费158亿元，有效推动医院提升精细化管理水平和疑难重症收治率，实现了医院、医保、患者“三方共赢”，为全国DRG付费改革提供了佛山经验。
不断加强对医保基金的预算管理、科学安排、监督检查，构建行政执法市级统筹、市区联动、一体推进的监管格局，建立医保基金综合监管联席会议制度。通过自查自纠、交叉检查、飞行检查等系列措施，有力地维护了医保基金安全。
“一站”结算
畅享医保“无感”报销
一是所有医保待遇实现“一站式”结算。2022年佛山大力提升医保信息化水平，实现了基本医保、门诊特定病种、家庭病床、大病保险、平安佛医保、医疗救助“一站式”结算系统的高度衔接，让医保结算中非必要的“垫支”和“跑腿”成为了历史。
二是“异地就医直接结算”实现“两个全覆盖”。佛山参保人在外地就医所有诊疗方式直接结算“全覆盖”；佛山所有二级以上定点医疗机构开通直接结算“全覆盖”，为参保人在佛山就医提供便利高效服务。
生育无忧
落实国家鼓励生育政策
2022年7月1日，新《佛山市职工生育保险管理办法》正式实施，拓展保障范围、提升待遇水平，优化经办服务，费用报销实行“零起付线”，缴费次月即可享受待遇，将分娩手术期间诊治合并症、并发症费用等纳入报销，政策范围内费用报销比例为100%，将产前检查定额结算标准提高至原来的2.46倍，切实解决“生得起”问题。
今年9月，佛山市妇幼保健院有一产妇在分娩住院期间发生并发症，手术治疗总费用13.41万元，医保报销比例达95%。
门诊共济
新政实施亮点纷呈
新政策按照“门诊定点、全市选择、急救特办、转诊保障”的改革思路，积极回应市民现实就诊需求和社会关切，进一步提升参保人权益保障。药品、诊疗项目和医用耗材均采用省目录，进一步扩大保障范围，并提高其纳入医保支付的比例，乙类药品达95%，诊疗项目达100%，医用耗材达90%。
实现“跨区门诊”，参保人可在全市定点医疗机构选点就医，不受每天就诊一次的限制，适度提高退休人员医保待遇。今年还将对住院、大病保险、商业补充医疗保险等政策进行优化提升，为参保人提供更坚实的医疗保障。
文/通讯员佛山医疗保障宣 佛山日报记者唐格桢
