门诊定点医院如何变更？因病致贫如何报销？种牙服务如何“避坑”？7月12日，佛山市医疗保障局三水分局上线三水区“政风行风热线——对话民生”节目，围绕三水区的基本医疗保险、医疗救助政策待遇以及医药价格等方面的话题，与市民和网友互动。
记者了解到，佛山市门诊共济新政实施至今，三水区总选点人数为58.6万人，就诊人次135万人次，总医疗费用为2.04亿元。为了解决群众在种牙上的诉求，佛山市医疗保障局三水分局大力推进口腔种植“三位一体”的专项治理，目前三水的种牙已告别“万元时代”。此外，因病致贫的市民经过医保报销后，剩余的费用再按80%进行报销，年度限额是15万元。
门诊定点医院选满三间才能变更
记者：佛山市门诊共济新政于2022年11月1日起实施，至今已超过了半年。“门诊共济”新政策有哪些优化？在三水的落实情况如何？ 市民如何选择适合自己的定点医疗机构？
佛山市医疗保障局三水分局：目前，“门诊共济”主要有几方面的优化。一是就医管理上已经实现全市选点。参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇，不再限定只在参保区内享受待遇。
二是目录范围扩大，纳入比例提高。新政取消只有5项常规项目纳入医保报销的限制，执行广东省医保“三大目录”，报销范围扩大；医保目录费用纳入比例大幅提高，乙类药品纳入比例从60%提高至95%，诊疗项目纳入比例从60%提高至100%（其中省诊疗项目目录规定需要个人先自付的项目纳入比例为90%）；医用耗材纳入比例从0%提高至90%（其中透析治疗材料单价500元及以下的纳入比例为100%）。
三是多项待遇保障有提升。职工医保普通门诊三级医院报销比例由40%提高到50%；取消普通门诊报销每日次数限制；待遇标准向职工医保退休人员倾斜，职工医保退休人员普通门诊年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10%；提高职工医保退休人员个账每月划拨标准，退休人员个人账户月划入额度按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%执行，每月划拨标准增加34.57元/人。
记者：“门诊共济”医院选点问题是不少市民都关心的问题，目前三水的选点规则是怎样的？
佛山市医疗保障局三水分局：现在的普通门诊选点规则是要选满三间，而且有一间是基层卫生医疗机构，这样才能进行变更。市民可以在“粤医保”上先选一间基层卫生医疗机构，例如西南社区卫生服务中心，选了这家之后，才能对三水区中医院和三水区人民医院其中一家进行变更。选点后，市民到新选点的医院就诊才能报销。
如果市民在一家都没有选的情况下，选了一间二级和一间三级医院的时候，到这两间医院就诊的时候是可以报销的。但是当在一个年度内要变更二级或三级医院的情况下，就必须要选一间基层卫生医疗机构，才能对二、三级医院进行变更。
佛山市门诊共济新政实施至今，三水区总选点人数为58.6万人，就诊人次135万人次，总医疗费用为2.04亿元，医保报销1.06亿元，参保患者看病就医费用负担得到有效减轻，门诊共济新政的医保民生保障作用日益彰显。
种牙服务已告别“万元时代”
记者：随着生活水平的提高和人口老龄化程度的加深，三水种植牙需求呈现高速增长。在选择种牙服务的同时，广大市民应该如何“避坑”，才能选到优质的服务？
佛山市医疗保障局三水分局：市民首先可以先了解一下种一颗牙的费用构成。目前，种牙的价格主要有三类，分别是：医疗服务价格、种植体价格和牙冠价格。针对种牙三大类费用，每一类都有设置一个调控价格和引导价，目的是降低种牙费用。
三类费用中，第一类医疗服务费用，全市三级公立医院一颗常规的种牙全流程服务费用控制在4860元内，该服务费用包括诊查费、影像费用、麻醉、药品等费用，三级以外的其他公立医院是4374元。第二类是种植体方面的费用，医保部门已经将市面上大部分的种植体纳入集采工作，平均中选价是900元左右，将种植体的价格大幅降低，平均降幅达到50%以上。第三类是牙冠方面的费用，单颗种植用的全瓷牙冠挂网价格是300元左右。其实所有医院都是按照这三个部分费用进行收费，但是每部分的价格可能会有些不同，因为关乎到选择的种植体、牙冠的品牌型号等。
目前三水区有开展种植牙服务的医疗机构25家，25家医疗机构均全部承诺执行医疗服务价格的调控和都全部参加了种植体的集采工作。黄焕炎提醒广大市民，市民在选择医疗机构就医的时候，可先向医院了解费用的构成，该费用也可以通过省医保局或市医保局的官网进行查询。
记者：此前，有市民反映口腔种植的收费较贵，种一粒牙动不动就要过万元，希望价格能够回归到一个合理的水平。对此，医保部门有哪些举措解决？
佛山市医疗保障局三水分局：为了解决这项群众诉求，今年在国家和省的统一部署之下，市医保部门就在全市范围，大力推进口腔种植 “三位一体”的专项治理。三水医保部门深入相关医疗机构开展调研活动，了解医疗机构和参保人的诉求，并组织辖区内医疗机构参加口腔种植价格专项治理政策专题宣讲培训，要求医疗机构在明显区域按规定进行价格公示。医保部门还抓好联合检查，加强口腔种植领域管理。目前，经过专项治理，三水区公立医疗机构单颗种植牙总费用控制在6000元-7500元以内，已告别“万元时代”。
因病致贫年度限额15万元
记者：个人经济情况不好，住院的费用比较高，家庭经济压力比较大，如果想申请相关方面的救助，应当如何申请？
佛山市医疗保障局三水分局：因病致贫的医疗救助，简单来说就是根据其待遇，门特和住院的医疗费用经过医保报销后，剩余的费用再按80%进行报销，年度限额是15万元。
因病致贫的申请条件主要有以下几点：首先，经医保报销后剩余的医疗费用要达到或超过该家庭年收入的50%；其次，家庭资产总值需低于规定上限，例如一家三口的资产不能超过121800元（不包含房屋的价值），家庭名下的产权房屋有没有超过一套，超过一套则无法报销；此外，没有商事登记，家庭成员人均金融资产有没有超过24个月的低保标准，也是因病致贫的报销条件。
市民如若想详细了解相关政策或办理的，可以到就近的镇街公共服务办进行咨询，同时可以由自己所属的村居委协助向镇街的公共服务办提出要求和申请，符合条件，受理申请后，医保部门会安排工作人员进行入户调查审核。
记者：有市民问，辞职对医保报销有影响吗？
佛山市医疗保障局三水分局：按照现在的医保参保规则，市民的医保是在缴费达账次月生效。简单来说，例如市民本月缴了费，下个月去看病就能报销。如果是7月辞职，假如公司也没有为员工买社保，或者员工自己也没有买社保的情况，那在8月去看病的时候就不能报销了。
涉及到待遇的限额问题时，如果市民不及时参加职工医保或购买居民医保，住院和门特报销额度则由目前的30万元降至5000元，连续三个月按时足额缴费参加职工医保后，才能有30万元的年度额度。
假如市民辞职了，也没有参加职工医保的，市民应尽快到行政服务中心申报购买一个一年596元的居民医保，那30万元年度限额就不会减少，看病也能报销。停了职工医保后在三个月内可以去申报购买居民医保。这种医保俗称“职转居”(职工医保转居民医保)。
文/佛山市新闻传媒中心记者郑泽聪