“建立起由区疾控中心牵头、综合性医院为支撑的“1+5”慢性病防控管理模式。”“逐步推进重大慢性病的免费筛查和早期诊断。”“建立基于家庭单元的慢性病综合管理模式……”昨日，禅城区在建设慢性病综合防控示范区工作会议上，发布《禅城区建设国家慢性病综合防控示范区工作实施方案》（下简称“方案”），对高血压、糖尿病等慢性病综合防控工作的开展作出了规划。
记者从会议上获悉，近年来，禅城区不断强化基层医疗机构的建设，系统推进“健康细胞”建设工程，通过开展家庭医生签约服务，加强对慢性病患者的管理，为创建国家级、省级慢性病综合防控示范区打下了坚实基础。
接下来，禅城区将继续做好建立基于家庭单元的慢性病综合管理模式和“区慢性病防控中心+五个重大慢性病防治管理中心”的防控体系，充分利用社会治理手段开展慢性病防控工作，把慢性病防控工作融入社会治理平台中，力争今年下半年建成“广东省慢性病综合防控示范区”，2023年建成“国家慢性病综合防控示范区”，让区内慢性病防控环境明显改善，慢性病危险因素得到有效控制，力争实现全人群全生命周期健康管理，主要健康指标达到国家防控要求。
背景
慢性病防治刻不容缓
禅城区2019年慢性病防控社会因素调查显示，禅城区内18岁以上居民高血压患病率达24.1%，糖尿病患病率达6.56％。禅城区2018年户籍死亡人员中有近九成（88.47%）人员死于慢性病，居民死因排名前三的疾病都是慢性病。佛山市2016年开展的居民疾病负担研究显示，佛山市慢性病负担构成比为86.64%，即慢性病消耗了居民近9成医疗费用。
没有健康身体，谈何幸福人生。作为佛山的首善之区，禅城在建设“卫生强区”之初，就已经提出了要加强慢性病患者管理做好慢病防控工作，如今，在相关部门的大力推动下，禅城的慢性病患者健康管理和慢病防控工作都有了新进展。
自2013年启动健康村建设以来，截至2019年，禅城获评佛山市健康社区88个、健康医院7家、健康学校96间、健康机关（单位）80个、健康家庭1315个；同年年底，禅城已有44个行政村获评佛山市健康村，占全区行政村总数的83%。
2018年末，根据“全国人口死亡信息登记管理系统”分析统计，从2013年开始，禅城区人均期望寿命值逐年提高，2018年禅城区期望寿命值为82.7，比2011年提升了6.43。
截至2019年，禅城区老年人中医药健康管理率为52.43%，高血压患者规范管理率达到60.11%、糖尿病患者规范管理率达到61.88%。签约家庭医生服务的居民累计超过38.19万人，全区常住人口签约覆盖率为32.9%，重点人群签约率超过60%。
目标
建立“1+5”慢性病防控管理模式
要想市民对慢性病从“重视治疗”到“重视预防”改变，医疗体系一定要跟得上。为此，《方案》明确，禅城将成立禅城区慢性病防控中心（设在区疾病预防控制中心），并依托辖区各医院的专业力量，根据各医院的专业特色，分别在禅城区中心医院成立癌症防治指导管理中心、在市一医院同济康复医院成立心脑血管疾病防治指导管理中心、在市一医院禅城医院成立慢性呼吸系统疾病防治指导管理中心、在市中医院高新区医院成立糖尿病防治指导管理中心、在区人民医院成立口腔疾病防治指导管理中心。建立起由区疾控中心牵头、综合性医院为支撑的“1+5”慢性病防控管理模式。
同时，禅城区疾病预防控制中心设置独立的慢性病防控科室，足量配备专职人员； 在辖区二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责； 提高基层医疗卫生机构对癌症、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病的防治服务能力，满足群众慢性病防治需求。
此外，禅城还将建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。
亮点
全面落实35岁以上人群首诊测血压制度
慢性病监测是预防和控制慢性病的重要环节。《方案》要求，各级医疗机构全面落实35岁以上人群首诊测血压制度； 通过对学生、老年人等重点人群和职工开展健康体检和个人健康档案建档等方式，及时发现慢性病患者和高危人群并将其登记纳入健康管理，为其提供干预指导。
社区卫生服务中心自助式健康检测点2019年覆盖率达到80%，2020年覆盖率达90%，2021年覆盖率达100%。2019年提供个性化健康指导的机构比例不低于50%。
同时，禅城还将逐步开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等群众可接受、政府能负担的重大慢性病的免费筛查和早期诊断。
根据《方案》，禅城还将深化“医校携手”学生健康护航行动计划，进一步完善学校饮用水卫生、食品安全、膳食营养、传染病防控和健康教育等工作，针对学生健康体检、学生常见病（近视、龋齿、肥胖、营养不良、脊柱弯曲异常）等的监测，开展个性化健康教育和干预工作。
工作目标
2020年建设成为“广东省慢性病综合防控示范区”，2023年建设成为“国家慢性病综合防控示范区”，慢性病防控环境明显改善，慢性病危险因素得到有效控制，力争实现全人群全生命周期健康管理，主要健康指标达到国家防控要求。
工作任务
1、强化健康教育和健康促进
引导居民树立正确的健康观，倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念。
2、营造健康支持性环境建设15分钟健身圈。
结合健康细胞建设工作，推进健康村（居）、健康机关（单位）、健康学校、健康家庭、健康食堂、餐厅/酒店、健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康一条街等健康支持性环境建设。
3、深化医校携手行动
针对学生健康体检、学生常见病（近视、龋齿、肥胖、营养不良、脊柱弯曲异常）等的监测，开展个性化健康教育和干预工作。
4、促进医防协同
建立起由区疾控中心牵头，综合性医院为支撑的“1+5”慢性病防控管理模式。
逐步推进重大慢性病的免费筛查和早期诊断。
建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务。
5、提高慢性病监测和评估水平
在全区范围内规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测。
6、突出禅城特色开展创新引领项目
到2023年力争实现全人群全生命周期健康管理，主要健康指标达到国家防控要求
来源|佛山日报
文|记者曾雪莹 通讯员禅宣
编辑|何欣鸿
