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在2024年元旦假期，佛山市民又收到一份新的医保健康“大礼包”——全新升级后的《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》于2023年12月31日正式实施。
新办法进一步健全了我市门诊特定病种的医疗保障机制，扩大政策受益面，有力减轻全市慢病患者的医疗费用负担，以“优化、促进、提升、改革”为原则，同时坚持“加量不加价”，全面提升保障待遇、优化门特服务、规范就医管理，更好满足群众的诉求和期盼。
市医保局相关负责人介绍，新办法优化提升亮点可总结为“三提三放三优化”，主要聚焦解决群众关心医药费用负担问题，并简化经办服务流程。
比对新旧门特政策，新办法适度调高了病种年度最高支付限额，全力保障参保人在常见病多发病的门特权益。以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额，部分单个病种的年度支付限额提高了，同时确诊多个门特病种的参保人员年度最高支付限额也提高。对于多病种门特患者，可享受支付额度按一定比例叠加计算的福利，例如患者同时有高血压、糖尿病，之前限额为5000元，新增提高到7800元。
此外，部分病种以及乙类药品报销比例提高，个人自付部分减少了。精神类和结核类门特在三级医院支付比例由85%提到90%；药品、医用耗材、诊疗项目支付标准与住院管理办法保持一致，乙类药品纳入比例由90%提高到95%。同时，家庭医生签约的门特病种保障范围扩大。由原仅有高血压、糖尿病两个病种纳入家庭医生签约范围，将慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全等病种纳入家庭医生签约范围。
在经办服务流程上，最大的变化是简化了群众享受待遇办理程序。例如，原年度内选定医疗机构只能变更一次，调整为年内可变更3家定点医疗机构；增加异地就医管理规定，增加家庭医生签约病种和外配处方等。方便参保人基层就医，促进分级诊疗；提升信息化管理，提高经办服务效能。
医保惠民政策从有到优，这两年来佛山市医保局大力破解医保改革发展难题，坚持以“但愿人健康、医保共担当”干劲和闯劲，在健全多层次医疗保障体系方面持续发力，兜牢民生底线，让群众的健康之路更有“医靠”，让发展成果更多更公平惠及人民群众。
医保健康“大礼包”新政问答：
1、新《门特管理办法》出台背景和目的是什么？
佛山市医疗保障局党组书记、局长林剑伟：
门诊特定病种待遇保障是基本医疗保险制度的重要组成部分，是对门诊医疗费用的有效保障。2021年起，我市施行的《门特管理暂行办法》，将糖尿病、高血压等60多个病种纳入门诊特定病种保障范围，为提高我市参保人员的门特医疗保障水平发挥了重要作用。但是，随着社会经济的进步，人民群众对健康生活有了更高的追求，对门特待遇有了新的期望。
党的二十大报告提出“坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”。新《门特管理办法》是我局贯彻落实党的二十大报告的重要举措，是进一步完善基本医疗保险政策，规范我市门诊特定病种管理，减轻基本医疗保险参保人员的门诊特定病种医疗费用负担的重要政策。出台该办法，目的是通过优化待遇结构、倾斜基层政策、改革支付方式、提升经办服务，实现“降低门特重大病发生率、促进门诊分级诊疗、提升门特基金使用效率、提高群众门特获得感”的保障目标。
2、2023年，我市密集出台一揽子提升医保待遇利好政策，这些医保健康“大礼包”的背后有何用意？
佛山市医疗保障局党组书记、局长林剑伟：
继“健康·佛医保”保障提升，“住院管理办法”和“大病保险管理办法”优化后，此次《门特管理办法》的制定和实施是医保部门在推动实现广大市民“看得上病、看得起病、看得好病”目标持续发力的新举措，是我们构建具有佛山特色的多层次医疗保障体系“四梁八柱”的重要一环。
经过近两年的改革探索，佛山已逐步建立起医疗保障制度的“四梁八柱”，即“基本医疗+补充医疗+商业健康医疗+医疗救助”为主体的多层次医疗保障体系的4个层面，以及8项基本制度。
目前，已有门诊共济、生育办法、门特办法、住院办法、大病办法、“健康·佛医保”等6项制度完成重构，这标志着我们佛山医疗保障制度朝着高质量发展的目标日趋完善。
3、2024年，结合我市医疗保障事业发展规划，还将出台哪些医保惠民政策?
佛山市医疗保障局党组书记、局长林剑伟：
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记指示将医疗保障工作作为重要的民生保障制度安排，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等重要文件的出台，为医保事业改革发展作了全面系统的顶层设计，明确了发展方向和目标。
2022年，我市制定《佛山市医疗保障事业发展“十四五”规划》，系我省首个由地级市层面出台的有关医疗保障事业发展的规划。该规划明确提出，大力推进“公平、高效、法制、安全、智慧、协同”六个医保建设和医疗保障治理体系、治理能力现代化，全面建成制度合理、结构优化、治理高效的具有佛山特色的多层次医疗保障体系，实现更好保障“病有良医”的目标，不断提升人民群众健康水平和医疗保障获得感，为我市成为地级市推进基本公共服务均等化领头羊、提升基层医疗和公共卫生服务水平贡献医保智慧和力量。
接下来，佛山市医保局将大力推动参保管理和医疗救助办法两个政策的修订完善和落地实施，探索推动慈善捐赠和医疗互助的健康发展，让多层次医保体系更加系统完善、更加有序衔接、更加坚实有力，稳稳托起全市近千万市民的“健康梦”。
文/佛山市新闻传媒中心记者唐格桢 通讯员佛医保宣
编辑丨朱韵耀
